Trop jeune pour la Prothèse du genou ?

 Comment éviter la prothèse en cas d’arthrose déjà prononcée du genou ?

Les différents morphotypes de membres inférieurs et leurs conséquences

Normalement, les deux membres inférieurs doivent être parfaitement alignés, c’est à dire que debout, les genoux et les chevilles se touchent, on parle de morphotype « normo-axé » des deux membres inférieurs. En cas de variance de cet axe global du membre, il peut exister des contraintes en pression anormales sur le genou, responsables d’une usure prématurée du cartilage, aboutissant à l’arthrose.
Deux morphotypes peuvent être retenus :
– le genu varum, donnant un aspect de jambes arquées comme « Lucky-lucke »
– le genu valgum, ou jambes en « X »

Le schéma ci dessus explique l’hyperpression résultante sur le compartiment fémoro-tibial interne en cas de morphotype en genu varum : au lieu de se répartir de manière homogène sur les deux compartiments fémoro-tibiaux internes et externes, en cas de genu varum, tout le poids du corps passe principalement sur le compartiment fémoro-tibial interne, avec pour résultante une hyper-pression sur le cartilage et une usure prématurée de celui-ci;

De l’intérêt diagnostic de la scintigraphie osseuse

la scintigraphie ne fixe que sur l'os, pas sur le ménisque
la scintigraphie ne fixe que sur l’os, pas sur le ménisque

La scintigraphie osseuse est un examen de médecine nucléaire, qui trace l’activité osseuse; elle permet de faire le diagnostic différentiel entre une gonalgie d’origine cartilagineuse importante avec atteinte osseuse, d’une douleur méniscale par exemple; Sur cette scintigraphie osseuse, on voit bien l’existence d’une souffrance d’origine osseuse au compartiment fémoro tibial interne du genou droit du patient; Mais tous les signes de l’arthrose sont bien évidents sur la radiographie de face “en schuss” à qui veut bien les voir :
(1) ostéocondensation sous chondrale = tassement de l’os
(2) ostéophyte = excroissance osseuse
(3) géode = lacune osseuse
(4) pincement de l’interligne articulaire = usure de l’épaisseur du cartillage

L’option thérapeutique : La correction de la déformation du membre inférieur

ostéotomie de valgisation
ostéotomie de valgisation

en cas de douleurs au genou résistantes à toutes les thérapeutiques médicales bien conduites (rééducation, antalgiques, AINS, infiltrations), il est nécessaire d’intervenir précocement pour réaliser une chirurgie conservatrice qui retardera ou stoppera l’évolution de l’arthrose.
L’opération consiste à réaligner le tibia de manière très précise,  on parle d’Ostéotomie Tibiale de Valgisation (OTV).
Plusieurs solutions techniques s’offrent au chirurgien, avec deux grandes écoles :
– l’OTV par soustraction externe : qui réaxe le tibia en enlevant un « coin osseux » sur le dehors ;
– l’OTV par addition interne : qui réaxe le tibia en ajoutant un coin interne.

L’intervention est réalisée sous anesthésie générale complétée d’un bloc crural délivrant une analgésie prolongée de 16 heures, et nécessite un à deux  jours d’hospitalisation en moynne. La mobilisation active du genou est débutée dès le lendemain de l’intervention et se poursuivra durant toute la convalescence, qui peut aller de 3 à 6 mois suivant l’activité professionnelle exercée.

Les complications

Les complications spécifiques de la chirurgie correctrice de l’arthrose par ostéotomie tibiale sont:
– l’algodystrophie, désormais appelée “syndrome régional douloureux complexe de type II”, qui est possible comme pour toute chirurgie des membres. Son explication est complexe, plus fréquente sur un terrain anxio-dépressif ou en contexte chirurgical péjoratif (implication socio-professionnelle notamment, type “maladie professionnelle” ou “accident du travail”). Son traitement est long, et nécéssitera une consultation de spécialiste de la douleur: l’algologue. L’algodystrophie guérit toujours, et peut parfois laisser des séquelles de type raideur articulaire.
– le risque de raideur fonctionnelle du genou, en cas de mauvaise rééducation post opératoire, surtout si le patient garde une attelle trop longtemps.
– le risque infectieux, qui est la pénétration d’un germe commensal (c’est à dire de la flore bactérienne de la peau), dans le site opératoire, soit pendant l’intervention, soit dans les premiers jours post-opératoires. L’infection du site opératoire en chirurgie prothétique est toujours très grave, et nécessitera au moindre doute, une reprise chirurgicale associant prélèvements bactériologiques multiples, lavage de la plaie, parage des tissus nécrosés, et parfois changement de la prothèse. Le traitement antibiotique ne sera jamais prescrit “à l’aveugle” mais bien spécifiquement au germe détecté dans les prélèvements. Il ne faut jamais prendre d’antibiotiques “au hasard” quand on pense avoir une infection post-opératoire, car cela fausse les résultats des prélèvements et complique la prise en charge déjà difficile.
– le risque de lésion nerveuse grave, surtout pour l’OTV par soustraction externe, du fait de la proximité et fragilité du nerf sciatique poplité externe
– le risque de thrombose veineuse des membres inférieurs (phlébite) est important du fait de l’importance du geste et de la mise en décharge du membre inférieur, aggravé en cas d’antécédents de phlébite, d’immobilisation prolongée, ou de terrain throbogène (tabac, pillule oestroprogestative, facteurs héréditaires).
– la pseudarthrose: c’est la non consolidation du site d’ostéotomie, ou du site d’implantation de l’implant de valgisation. On parle de pseudarthrose à partir de 6 mois postopératoire. En cas de gêne fonctionnelle, il faut réintervenir et greffer le site d’ostéotomie, le plus souvent par un greffon autologue.

Les complications générales de la chirurgie sont exhaustivement détaillées au chapitre complications.