rupture de coiffe

qu’est ce que la rupture de coiffe des rotateurs ?

Chacun des tendons de la coiffe (dans 70% des cas le sus épineux), peut présenter des signes d’usure (par frottement contre l’acromion), suite à des mouvements répétés (sportifs, loisirs, professionnels).
A l’extrême, cette usure aboutit à une rupture de coiffe, c’est à dire une désinsertion du tendon normalement accroché sur l’humérus. Cette usure est évolutive, et la taille de la déchirure, comparable à un accroc sur du tissu, s’agrandit au fil du temps. Un traumatisme peut bien entendu finir de rompre un tendon préalablement très usé.

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Une fois la rupture avérée, plus on attend, plus la réparation chirurgicale est difficile, car le muscle relié à ce tendon s’atrophie (on parle d’involution graisseuse, bien visible à l’arthroscanner ou à l’IRM), et devient fragile.
Si les douleurs peuvent petit à petit disparaître, le tendon ne cicatrise jamais spontanément, et la fonction d’élévation du bras s’en trouve détériorée.
A l’extrême, la déchirure s’élargit à toute la coiffe, et aboutit progressivement à l’omarthrose, nom donné à l’arthrose de l’épaule.
L’arthroscanner (scanner complété d’une injection d’iode dans l’articulation de l’épaule) est le meilleur examen d’imagerie de ces lésions de la coiffe, dont le diagnostic est suspecté déjà cliniquement, par un examen spécifique de l’épaule.
L’échographie est un examen simple et rapide de dépistage, dont la valeur d’interprétation dépend exclusivement du radiologue ayant pratiqué l’examen, mais ne suffit pas au chirurgien pour la planification opératoire, et son interprétation est souvent approximative.
Prise en charge précocement, il est possible de réinsérer ces tendons sur l’humérus, par arthroscopie, par 2 à 4 petites cicatrices de  5  mm.

qu’est ce que l’arthroscopie d’épaule ?

C’est une technique chirurgicale qui consiste à réparer les structures anatomiques détériorées, au plus profond de l’épaule, par mini incisions de 5 à 10 mm. Le bénéfice pour le patient est la récupération fonctionnelle plus rapide de son épaule: cette technique évite l’attelle d’élévation du bras (ou coussin d’abduction), substituée par la simple écharpe, et permet de mobiliser l’épaule passivement dès le lendemain de l’intervention.
Le chirurgien utilise des instruments spécifiques, et une caméra pour suivre ses gestes sur un écran LCD.

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L’exploration de l’épaule, et la réparation de ses lésions anatomiques peut nécessiter de deux à quatre petites cicatrices, sans que le nombre de celle ci ne soit un critère de gravité, ni ne complique les suites postopératoires.
L’arthroscopie d’épaule trouve ses indications dans le traitement :
– de la tendinite de la coiffe des rotateurs, des douleurs d’épaule d’origine bicipitale
– le traitement de l’épaule douloureuse chroniques
– de la réparation des tendons rompus de la coiffe des rotateurs
– de l’éxérèse de calcifications du sus épineux
– le traitement de l’instabilité d’épaule (luxations récidivantes)
Plus rarement maintenant, dans des situations complexes (lésions du sous scapulaire, arrachement osseux,…) il est nécessaire d’ouvrir l’épaule de manière conventionnelle.
L’intervention est réalisée au bloc opératoire, sous anesthésie générale et nécessite désormais tout au plus une nuit d’hospitalisation.

Elle sera suivie d’une rééducation spécifique de l’épaule en cabinet de rééducation, débutée immédiatement dès la sortie.
Le bras est porté simplement en écharpe, qui pourra être enlevée par le patient pour mobiliser son épaule (auto-rééducation), mais il faut éviter les exercices de force contre résistance pendant deux à trois mois post-opératoires.
La convalescence globale de cette intervention varie de trois à six mois selon l’intensité des activités professionnelles et l’importance de la réparation.

le principe de la réparation du sus épineux en images de synthèse

Une vidéo opératoire d’une réparation du sus épineux

Une des premières vidéos intégrées au site

Les complications

Les complications spécifiques de la chirurgie arthroscopique de la réparation de la coiffe des rotateurs sont:
– principalement le risque de rupture itérative, qui existe autant pour la chirurgie « a ciel ouvert » qu’arthroscopique, et qui varie suivant les séries de la littérature entre 25 et 50% de rupture itérative à 5 ans! Il faut savoir que même en cas de rupture récidivante, le geste chirurgical aura grandement amélioré la fonction et les douleurs, notamment par le traitement de la composante douloureuse bicipitale, et l’acromioplastie. Parfois, la rupture itérative invalidante nécessitera une ré-intervention, soit par arthroscopie, soit conventionnelle.
– l’algodystrophie, désormais appelée « syndrome régional douloureux complexe de type II », qui est possible comme pour toute chirurgie des membres. Son explication est complexe, plus fréquente sur un terrain anxio-dépressif ou en contexte chirurgical péjoratif (implication socio-professionnelle notamment, type « maladie professionnelle » ou « accident du travail »). Son traitement est long, et nécéssitera une consultation de spécialiste de la douleur: l’algologue. L’algodystrophie guérit toujours, et peut parfois laisser des séquelles de type raideur articulaire.
– le risque de raideur fonctionnelle de l’épaule, en cas de mauvaise rééducation post opératoire, surtout si le patient garde son bras immobilisé trop longtemps. Même si le geste procède à une réparation « fragile » des tendons, il faut bouger l’épaule en passif immédiatement en post-opératoire pour éviter la raideur fonctionnelle de l’épaule. La rééducation est très spécifique, il faudra toujours suivre les consignes de l’ordonnance de sortie. les mouvements actifs du bras contre pesanteur seront débutés au deuxième mois post-opératoire, le travail conter résistance à partir du troisième mois.
– le risque infectieux existe comme pour toute chirurgie. Il est très rare car l’opération sous arthroscopie se fait dans un circuit d’eau continu; si infection il y a elle sera sans gravité, car il n’y a pas de geste osseux ni de pose de matériel inerte.

Les complications générales de la chirurgie sont exhaustivement détaillées au chapitre complications.

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