les prothèses d’épaule

Qu’est ce qu’une prothèse totale d’épaule (PTE)?

Résultat clinique d’une PTE droite 1 mois seulement après l’intervention

Résultat clinique d’une PTE droite 3 mois après l’intervention

Il s’agit d’une articulation artificielle destinée à remplacer l’articulation de l’épaule endommagée.
Elle est constituée de deux éléments : un composant huméral, de taille et de forme très variable, implanté avec ou sans ciment, que l’on positionne dans l’humérus et qui s’articule avec l’autre élément de la prothèse fixée dans l’omoplate.

Deux grands types de prothèses existent :

  1. La prothèse anatomique : elle reproduit au mieux l’anatomie native
  2. La prothèse inversée: elle est révolutionnaire dans sa conception, car elle ne reproduit pas l’anatomie native

D’indication de pose beaucoup plus rares qu’à la hanche, ou au genou, le recours à la prothèse d’épaule se fait dans les cas suivants:
– en cas d’usure des surfaces articulaires, c’est l’arthrose de l’épaule (appelée omarthrose). Si la coiffe est intacte (vérifiée par arthroscanner), ce sera une prothèse totale d’épaule anatomique qui sera choisie.
– en cas de rupture large de la coiffe des rotateurs, irréparable, chez le sujet âgé (au delà de 65 ans pour nous): dans ce cas, et à plus forte raison en cas d’omarthrose excentrée de l’épaule, et d’épaule douloureuse, la prothèse totale inversée est une excellente indication qui apporte indolence, et récupération d’amplitudes permettant une épaule fonctionnelle, permettant une vie de retraite active et la pratique de sports légers.
Dans tous les cas, la pose d’une prothèse totale d’épaule (inversée ou anatomique) nécessite une hospitalisation de 1 à 3 jours (elle est meme possible en ambulatoire), et une rééducation spécifique de l’épaule, qui sera débutée généralement un mois après l’intervention en cabinet de rééducation. La convalescence globale est le plus souvent de six mois post opératoires.
– en cas d’ostéonécrose de la tête céphalique humérale: indication à priori de prothèse anatomique.

– en cas de fracture complexe de la tête de l’humérus chez le sujet âgé: il est préférable de recourir à la mise en place d’une prothèse totale d’épaule qui permettra un meilleur résultat fonctionnel, plutot qu’une tentative de réparation qui risque d’évoluer vers un mauvais résultat fonctionnel;  ce geste n’est jamais réalisé « en urgence » mais bien souvent dans les 5 à dix jours qui suivent l’accident.

Une exception biomécanique : la prothèse d’épaule inversée

Elle doit son nom à son dessin biomécanique, né de l’idée atypique d’un chirurgien français, le professeur Paul Grammont de Dijon qui dessina une prothèse « à l’envers »: au lieu de reproduire l’anatomie normale (comme les prothèses anatomiques), il inversa le couple de friction en implantant une glènosphère  (une boule) dans la glène de l’omoplate (qui normalement est concave, comme une assiette), et une métaglène (une assiette) sur la tête de l’humérus, qui normalement est convexe comme une boule.

Ce dessin particulier de la prothèse permet la mécanisation de l’épaule dans tous les plans de l’espace sans avoir besoin des muscles de la coiffe ( et notemment du sus épineux) pour maintenir un alignement (un centrage actif) de la tête humérale en regard de la glène de l’omoplate. Le principe de la prothèse de Grammont est maintenant reprise par tous les frabricants de prothèses de par le monde, y compris aux états-unis.

Cette prothèse trouve son indication :

– dans les fractures à quatre fragments déplacés de la tête humérale du patient de plus de 70 ans, ou la coiffe est souvent fragilisée voire rompue,

– dans les arthroses de l’épaule provoquées par une large rupture de coiffe ancienne et irréparable,

– parfois et au delà de 65 ans, pour des ruptures de coiffe irréparables, même sans arthrose, pour redonner l’indolence et la mobilité de l’épaule.

Le principe de la prothèse totale d’épaule inversée :l’inversion du dessin du couple de friction permet la mécanisation de l’épaule sans nécessiter de recentrage actif de la coiffe, notamment du sus épineux, et permise par l’action isolée du deltoïde

prothèse d'épaule inversée
prothèse d’épaule inversée

Les complications

Les complications spécifiques des prothèses d’épaule sont:
– principalement le risque infectieux, qui est la pénétration d’un germe commensal (c’est à dire de la flore bactérienne de la peau, le plus souvent du creux axillaire), dans le site opératoire, soit pendant l’intervention, soit dans les premiers jours post-opératoires. L’infection du site opératoire en chirurgie prothétique est toujours très grave, et nécessitera au moindre doute, une reprise chirurgicale associant prélèvements bactériologiques multiples, lavage de la plaie, parage des tissus nécrosés, et parfois changement de la prothèse. Le traitement antibiotique ne sera jamais prescrit « à l’aveugle » mais bien spécifiquement au germe détecté dans les prélèvements. Il ne faut jamais prendre d’antibiotiques « au hasard » quand on pense avoir une infection post-opératoire, car cela fausse les résultats des prélèvements et complique la prise en charge déjà difficile.
– le saignement opératoire : il est moins important que pour la chirurgie du genou ou de la hanche, mait peut parfois provoquer une anémie, qui peut nécessiter une transfusion post-opératoire chez les patients les plus fragiles.
– le risque de raideur fonctionnelle de l’épaule, en cas de mauvaise rééducation post opératoire, surtout si le patient garde son bras immobilisé trop longtemps. Cette chirurgie nécessite de bouger l’épaule immédiatement en post-opératoire, en amplitude maximale d’emblée, tout d’abord par un travail d’auto rééducation, et ensuite en cabinet de rééducation. La rééducation est longue et le résultat définitif peut demander 6 mois à 1 an.
– la phlébite des membres supérieurs est exceptionnellement décrite dans la littérature
– la luxation de la prothèse d’épaule est possible, et nécéssite au minimum une réduction au bloc opératoire sous anesthésie, voire une reprise chirurgicale en cas de récidive.
– l’usure des implants dans le temps existe, comme pour toute chirurgie prothétique, comme pour toute pièce mécanique ! il ne s’agit pas là d’une complication à proprement parler. L’usure du polyéthylène (composant « plastique » des prothèses), peut provoquer par un mécannisme complexe immunologique un descellement des implants cimentés, pouvant conduire à une reprise chirurgicale.

Les complications générales de la chirurgie sont exhaustivement détaillées au chapitre complications.

Références Bibliographiques & Liens Externes

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