complications

L’infection du site opératoire

C’est la complication la plus médiatisée, et potentiellement grave, c’est la raison pour laquelle nous l’abordonerons en premier. Il s’agit toujours de la pénétration d’une bactérie sur le site opératoire, soit durant l’intervention (on parle de contamination peropératoire), soit durant la période de cicatrisation. Cette bactérie provient dans 99% des cas de la peau du patient, et si elle n’est pas dangereuse en superficie, elle le devient quand elle se développe dans une plaie. C’est le cas du célèbre « Staphyloccoque doré » qui est présent naturellement sur la peau d’une personne sur cinq ! Nos os ont de faibles capacités de défense contre ces infections, à plus forte raison en présence de matériel d’ostéosynthèse inerte, ce qui explique la gravité de cette complication.

L’infection se traduit cliniquement par une rougeur locale importante de la cicatrice, parfois un écoulement de pus. Il n’y a pas toujours de fièvre.La douleur est aussi très souvent présente.

Le bilan biologique est lui aussi perturbé: augmentation des globules blancs et des marqueurs sanguins de l’infection.

En cas d’infection avérée, ou même parfois sur simple suspicion, il faut agir vite et réopérer pour nettoyer le site opératoire du plus gros de l’infection. Cette réopération s’accompagnera de prélèvements bactériologiques afin d’identifier le type de germe responsable, et de réaliser un antibiogramme sur celui ci afin de connaotre l’antibiotique le plus efficace pour l’éradiquer.

En effet, le traitement antibiotique est une composanet essentielle au traitement de l’infection. Sa durée est très variable suivant chaquecas particulier. Il faut dans tous les cas suivre scrupuleusement ce traitement salvateur, qui connait parfois quelques effets indésirables, notemment digestifs.

Les autres infections

moins graves que l’infection du site opératoire, il peut s’agir d’une inflammation sur un cathéter veineux, une infection urinaire(favorisée par la sonde urinaire), voire une simple gastro- enterite…

Une mauvaise cicatrisation cutanée peut donner une petite infection superficielle, qui guérit le plus souvent spontanément à l’aide de pansements appropriés. L’avis de l’infirmièr(e) libéral(e) qui fait vos pansements est alors important car il/elle saura si il est nécéssaire que nous vous reconsultions précocémment. Parfois il peut être nécéssaire de réintervenir pour faire ce que l’on appelle une « reprise de cica   trice ».

Une infection superficielle peut survenirpendant l’hospitalisation  sur un cathéter veineux périphérique (la « perfusion »), surtout sur un terrain fragile, et en cas de perfusion de longue durée.  c’est pourquoi nous choisirons toujours le mode d’administration de médicament comportant le moins de risques, à éfficacité identique. dans la plus grande majorité des cas, une « relais per os » c’est à dire une administration de médicaments par la bouche sera choisie entre le deuxième et troisième jour post opératoire.

Une infection urinaire peut compliquer la pose d’uen sonde urinaire, à plus forte raison chez les patients âgés et ayant eu des antécédents de cystites.

etc…

La phlébite, thrombose veineuse profonde (TVP)

C’est le « caillotage » du sang dans les veines des membres inférieurs, le plus souvent du molet. Cette complication est liée à l’altération de la qualité de la circulation du sang en période d’alitement, son interruption par le garrot (pourtant indispensable à la qualité du geste opératoire), à l’anesthésie (non moins indispensable !). La phlébite peut survenir même avec une couverture anticoagulante par piqûres d’héparine. Elle peut apparaître pendant l’hospitalisation, ou au retour à domicile. Cliniquement la phlébite se traduit par une douleur dans le molet, sur le trajet des veines profondes de la jambe.
Le diagnostic est clinique, et confirmé par l’écho-doppler veineux des membres inférieurs qui analyse la circulation du sang.
Le traitement doit être débutté sans attendre et comporte le repos au lit strict, une anticoagulation plus dosée par piqûres.
L’évolution possible la plus grave de la phlébite est l’embolie pulmonaire, qui est une complication redoutable, et qui justifie à elle seule l’importance des moyens préventifs:
– port de bandes ou bas à varices
– anticoagulation préventive par piqûres
– se lever et bouger dès que possible avec l’accord du chirurgien
– s’hydrater régulièrement pour « diluer le sang »

L’embolie pulmonaire (EP)

C’est l’évolution gravissime de la phlébite, elle correspond à la migration d’un caillot depuis les veines des membres inférieurs jusque dans les artères pulmonaires, en passant par le coeur.
L’EP se traduit par une douleur thoracique violente, un essouflement, parfois une perte de connaissance.

L’algodystrophie

Il s’agit d’une complication non spécifique de la chirurgie, et qui peut même apparaître sans cause apparente. Elle est classqiuement favorisée par un terrain anxio-dépréssif, mais ce n’est pas toujours le cas. En fait, la cause exacte de son déclanchement rest inconnue, et liée à un dysfonctionnement du système nerveux neuro-végétatif (les connexions nerveuses qui commandent nos vaisseaux sanguins).

Le diagnostic de l’algodystrophie est difficile, et repose sur un ensemble de signes cliniques et paracliniques, dont aucun n’est spécifique;

Le signes cliniques sont:
– une douleur importante, anormale, dysproportionnée par rapport à l’opération, localisée à distance de la zone opérée, mais toujours sur le même membre
– un gonflement = oedème global du membre opéré
– une rougeur cutanée, des troubles trophiques: perte des poils par exemple
– une hypersudation

à terme, les douleurs rétrocèdent, et font place à une phase froide, de raideur articulaire.

Les examens complémentaires utiles sont:
– le bilan biologique : qui est normal, et permet d’éliminer une infection
– les radiographies standart, qui montrent une ostéoporose caractéristique
– la scintigraphie osseuse, qui est non spécifique, met permet d’éliminer totalement ce diagnostic si elle est normale

il n’existe aucun examen complémentaire permettant à lui seul d’affirmer ce diagnostic.

Cette complication doit être décelée et traitée précocémment; l’évolution est très longue, parfois plus d’un an, mais guérit dans quasiment tous les cas sans séquelles. Les principes thérapeutiques sont:

– traitement spécifique par calcitonine, une hormone administrée en piquûres sous cutanées
– rééducation adaptée, très douce, permettant de lutter contre la raideur articulaire
– soutien psychologique, traitement anxiolytiques et relaxants

La guérison dépend de la précocité du diagnostic, et de la qualité de prise en charge globale entre le patient, son médecin traitant, son kiné et son chirurgien.

Le retard de cicatrisation cutané

Il est favorisé par le diabète, l’artérite (artères bouchées), le tabac. Le plus souvent bénin, il cicatrisera spontanément à l’aide de pansements adaptés (on parle de cicatrisation dirigée).

Parfois plus grave, notemment en cas de chirurgie prothétique, il peut nécéssiter une réopération pour laver la plaie et fermer la peau.

Dans certains cas il n’est pas possible de fermer cette plaie car il manquera « de la peau »; il faudra alors avoir recours à des pansements aspiratifs qui nécéssitent une hospitalisation de quelques jours, voire la réalisation d’un lambeau de couverture.

Les allergies

Pour vous soigner, nous devons utiliser des médicaments, pommades, produits désinfectants qui sont efficacent, mais peuvent être allergisants. Nous décelons toujours les terrains allergiques en consultation chirurgciale, ou anesthésique !

Retard de consolidation et pseudarthrose

Il ne s’agit pas d’une réelle complication de la chirurgie, car une mauvaise consolidation osseuse peut tout aussi bien apparaître sans qu’il y ait eu une opération (exemple classique du scaphoide carpien qui évolue très souvent vers la pseudarthrose en l’absence de traitement approprié). Classiquement, on parle d’un retard de consolidation avant 6 mois et de pseudarthrose au delà de 6 mois. Il s’agit d’une absence ou d’une mauvaise consolidation d’une fracture, ou d’une arthrodèse chirurgicale par exemple. Son apparition est le plus souvent imprévisible, et il n’existe pas de traitement médicamenteux allopathique ayant fait le preuve de son éfficacité pour la prévenir. Il a été prouvé que la consommation de tabac multipliait par six (600%) le risque d’évolution pseudarthrosique. En cas de pseudarthrose avérée, au delà du sixième mois et devant les considérations cliniques, radiologiques, une réintervention sera le plus souvent nécéssaire et comportera une greffe osseuse, provenant idéalement d’un os donneur du patient (par exemple la crête iliaque), ou d’un greffon artificiel.

les complications de l’anesthésie

à paraître prochainement… A la faveur de la rédaction d’un de nos confrères bénévole !

Défaillance des implants orthopédiques

Toutes les prothèses quelle que soit leur niveau technologique, sont des éléments mécaniques de grande précision, mais incapables de se régénérer ou de « cicatriser »: ce sont des pièces d’usure comme n’importe quel élément fini de l’industrie. Tout les implants posés au Centre Chirurgical de L’ARTHROSE ont fait l’objet d’études approfondies mettant en commun les compétences des industriels de haute technicité, et l’expérience des chirurgiens concepteurs. Nous ne sommes concepteurs d’aucun implant, et n’avons aucune relation de subordination avec les industriels. Nous choisissons pour nos patients les implants les plus performants du moment, en privilégiant toujours ceux qui ont fait la preuve de leur longévité dans leur conception générale. Les défaillance intrinsèques des implants sont en réalité exceptionnelles ; citons quelques accidents potentiels pouvant survenir, mais ceux ci restent très exceptionnels:

– complication liée aux céramiques :

1) squeaking : c’est le grincement d’une prothèse de hanche de couple céramique-céramique : cette complication spécifique de ce couple de friction peut survenir même en présence d’une prothèse idéalement posée, et ne signifie pas systématiquement qu’une pièce est cassée

2) casse de céramique : la céramique est très dure, quasiment le matériau le plus dur sur terre (diamant artificiel), mais peut casser exceptionnellement, surtout au niveau de l’insert cotyloïdien, surtout chez des sujets lourds et très actifs.

– complication liée au polyéthylène : le polyethylène est un plastique de haut poids moléculaire UHMWPE, qui peut s’user, et provoquer des débris microscopiques pouvant provoquer une ostéolyse par un mécanisme biologique faisant intervenir les macrophages.

L’usure du polyethylène sur un insert de cotyle double mobilité n’augmentera pas le risque de survenue d’une luxation

L’usure du polyethylène sur une prothèse traditionnelle peut aboutir à une augmentation du risque de luxation.

– fracture du titane (ou plus rarement de l’inox) au niveau du col d’une prothèse totale de hanche : cette complication exceptionnelle peut se voir en cas de contraintes mécaniques excessives sur la prothèse à la jonction tige fémorale-col modulaire, surtout en cas de recours à un col varisé extra long, et surtout chez un sujet lourd.

Le décès du patient

Tous les chirurgiens l’ont vécu, et le vivront encore longtemps. Aucune statistique pour l’étayer, sa survenue occupe pourtant 100% de notre mémoire. Il peut survenir, de manière exceptionnelle en chirurgie orthopédique, essentiellement chez des patient très âgés, affaiblis, ou porteurs de co-morbidités, par exemple dans les situations suivantes:

– hémorragie massive sur une plaie artérielle peropératoire : la chirurgie de la hanche, du genou, est sanglante et proche de grosses artères

– thrombose d’une veine profonde, entrainant un caillot dans les artères pulmonaires, et provoquant l’embolie pulmonaire, parfois révélée par une mort subite, comme cette sinistre phrase que tous les étudiants en médecine ont appris :
« l’accouchée se lève, pousse un crit, et meurt ».

– infection généralisée, avec atteinte cardiaque, rénale, hépatique, appelée défaillance multi-viscérale, et atteignant préférentiellement le patients fragiles.

– allergie rarissime et très grave à un médicament, ou produit anesthésique, par exemple le latex, entrainant l’hyperthermie maligne.

– arrêt cardio respiratoire d’origine connue (malformation, infarctus du myocarde massif, etc…) ou inconnue.