Prothèse Totale de hanche

Généralités sur la Prothèse Totale de Hanche

Douleur de la Hanche

Quand l’usure du cartilage à la hanche est trop importante, qu’il est trop tard pour envisager une chirurgie conservatrice, et que le traitement médical ne suffit plus à maîtriser les épisodes douloureux, il est temps de programmer la pose d’une prothèse totale de hanche (PTH). Il en existe plusieurs types, de conception et matériaux différents, mais toutes ont la même fonction de remplacement de l’articulation coxo-fémorale. La PTH remplace donc la tête du fémur et le cotyle, dont vous avez vu l’anatomie. L’implant fémoral est appelé « pivot » ou tige fémorale. Le cotyle prothétique garde le nom de cotyle.
L’indication est posée en consultation, et la programmation de votre prothèse nécessitera un bilan très complet :

Le bilan préopératoire d’une PTH comprend:

– un bilan radiologique complet et spécifique, que nous vous prescrirons en consultation, et nous permettent de planifier à l’avance l’implantation de votre prothèse. Attention ! ne les oubliez pas le jour de votre intervention !
– un bilan biologique sanguin
– une consultation de votre dentiste, qui vous remettra un courrier de liaison après avoir vérifié l’absence de foyer infectieux latent dentaire, source potentielle de contamination hématogène (passage des bactéries dans le sang depuis une infection périphérique).
– une consultation cardiologique, auprès de votre cardiologue habituel, qui nous remettra lui aussi un courrier de liaison.
– une consultation pré-anesthésique, auprès de nos confrères anesthésistes de la clinique de Provence; il est préférable de les consulter après avoir vu le cardiologue.
nous venons de voir le bilan préopératoire d’une PTH; mais à quoi ressemble une prothèse totale de hanche ?

Les différents types de PTH:

Les prothèses totales de hanche se différencient principalement par leur moyens de fixation à l’os, leurs types de surfaces de glissement, leurs dessin général:

Différentes fixation à l’os

Il existe deux types de fixation de ces implants à l’os :
– par cimentation, avec un « ciment » se rapprochant plus d’une résine à double composante (mélange d’une poudre et d’un durcisseur liquide), et qui assure une interface intime entre le matériau prothétique (métal ou plastique dit »polyéthylène ») et l’os.
– sans ciment : dans ce cas, le matériau prothétique est toujours métallique (inox ou titane), et recouvert d’une texture poreuse et/ou d’une substance chimique (l’hydroxyapatite) qui « se colle » à l’os dans un délais définitif de six semaines. Dans ce cas, la prothèse tient toute seule par impaction (on parle de stabilité primaire), puis définitivement par habitation osseuse et/ou adhérence à l’hydroxyapatite.

 une tige fémorale à cimenter, en inox poli brillant
une tige fémorale à cimenter, en inox poli brillant

 la même tige, dans sa version "sans ciment", recouverte d'hydroxyapatite
la même tige, dans sa version « sans ciment », recouverte d’hydroxyapatite

Il n’y a pas de moyen de fixation « meilleur que l’autre » et tout est affaire d’habitude, d’écoles (certaines régions de France, certains pays ne font que du « cimenté »), et de cas particuliers; un exemple simple et académique: en cas de grande fragilité osseuse (ostéoporose) et/ou d’age très avancé, il faut obligatoirement cimenter la tige fémorale.

Différents « couples de friction »

Il existe différents matériaux composant les surfaces de glissement de ces prothèses, on parle de couple de friction, ces matériaux sont :
– le polyéthylène, est une sorte de « plastique » blanc, de haute technologie, obtenu par injection sous pression, ont une qualité d’élasticité, mais sont les plus sensibles à l’usure,
– les surfaces métalliques sont généralement en inox, alliage de Chrome et de Cobalt, résistants à l’usure, incassables, mais responsables de relargage d’ions métalliques dans le sang, et ne sont plus implantées désormais;
– les céramiques, sont les plus résistantes à l’usure, mais présentent un risque potentiel de cassure, et de grincement « grinch ».

 prothèse totale cimentée, couple métal - polyéthylène
prothèse totale cimentée, couple métal – polyéthylène

couple métal - métal actuellement abandonné
couple métal – métal actuellement abandonné

 couple céramique - céramique
couple céramique – céramique

Les couples de friction usuels possibles sont donc :
– cotyle polyéthylène + tête fémorale métallique
– cotyle polyéthylène + tête fémorale céramique
– cotyle céramique + tête céramique : c’est le couple de friction le plus résistant à l’usure due au frottement, mais qui peut présenter un risque de fracture de la céramique. Actuellement, avec le recours systématique des céramiques de dernière génération, ce risque n’est plus que de 3 à 8 pour 10.000
– cotyle métallique + tête fémorale métallique : solution tribologique désormais abandonnée, par principe de précaution en considération de l’inconnue résultante aux relargages sanguins d’ions métalliques.
la tendance est de recourir systématiquement au couple céramique/céramique chez les sujets jeunes (moins de 65 ans) devant être opérés d’une PTH.
Le recours aux couples métal/métal est plutôt déconseillé (par mesure de précaution) chez les femmes en âge de procréer (à cause du relargage d’ions métalliques dont on ne connaît pas l’incidence sur une grossesse).

différentes longueurs et formes des prothèses de hanche

Si la composition du cotyle est globalement standardisée, et dépend surtout de sa taille, son orientation étant libre, il est possible d’assembler en per-opératoire une tige fémorale parfaitement adaptée à votre anatomie, à partir de trois éléments la composant:
– la tige
– le col modulaire
– les têtes, variables en diamètre, et longueur, et matériau (inox – ou céramique)
Dans l’exemple de cette prothèse illustrée ci dessus, nous disposons de 7 tailles de prothèses droites et gauches
de 8 types de cols différents
de 3 longueurs de tête
ce qui nous donne 168 combinaisons possibles susceptibles de reproduire votre hanche native !
Le but de ce panel de combinaison est de pouvoir reproduire à l’identique le centre de rotation de la hanche à son emplacement originel, ainsi que de conserver le bras de levier du muscle moyen fessier, condition essentielle à l’équilibre monopodal et déroulement du pas (cf considérations anatomiques).

Différentes voies d’abord

Il existe différentes approches anatomiques possibles en vue de l’implantation d’une PTH, essentiellement représentées par les voies postérieures (abordent le fémur par sa face postérieure), et les voies antérieures (abordent le fémur par sa face antérieure)

Les complications

Pendant l’intervention

Les os peuvent se casser (fracture) lors de la phase de préparation. Ceci nécessitera alors des fixations supplémentaires (vis, plaque, …) ou le choix d’un modèle de prothèse différent.
Parfois, une deuxième intervention peut être nécessaire.
L’opération n’est pas sans danger pour les artères et les nerfs qui passent à proximité de l’articulation. Un accident est possible, surtout en cas de fragilité particulière. Il y alors hémorragie, ou risque de paralysie avec parfois séquelles. Mais cela reste exceptionnel.

Après l’intervention

Infection

Une infection est possible, c’est grave et nécessite toujours un traitement lourd. En cas d’infection aiguë, une ré-intervention rapide avec nettoyage de l’articulation + antibiotiques en intraveineux plusieurs mois peut suffire parfois à guérir. Si l’infection est détectée plus d’un mois après la mise en place de la prothèse, une intervention avec remplacement en une ou deux fois de la prothèse peut être nécessaire avec toujours hospitalisation et perfusion d’antibiotiques pendant plusieurs mois.
Ceci reste heureusement exceptionnel (moins de 1 à 2 % des prothèses). D’où l’importance de la préparation pré-opératoire (détection des infections cachées, diabète bien équilibré, arrêt du tabac, …).
Une prothèse peut également s’infecter des années après intervention. Une infection ailleurs (dents, peau, …) peut se propager dans le sang et se fixer sur la prothèse même si celle-ci est en place depuis plusieurs années.
Toute infection chez un patient porteur d’une prothèse devra être traitée rapidement.

Hémorragie

Le saignement peropératoire, et post opératoire (dans les drains, ou dans les hématômes), peut nécéssiter chez les patients les plus fragiles (âgés, cardiaques, insuffisants respiratoires), une transfusion sanguine.
Nous disposons de différents moyens pour l’éviter:
– préparation préopératoire par EPREX (erythropoïétine qui « dope » le patient avant l’opération pour prévenir de l’anémie)
– récupération sanguine peropératoire
– soin particulier apporté à l’hémostase pendant l’opération
– hémodilution ormoviolémique
– substitus à la transfusion sanguine: VEINOFER par exemple

Les phlébites

Le risque d’un caillot dans une veine (phlébite) est important après une telle intervention. Ceci est encore augmenté en cas de mauvaise circulation veineuse. Des anticoagulants sont ainsi systématiquement prescrits (la plupart du temps en une injection sous-cutanée par jour pendant plusieurs semaines, parfois par un traitement per os.
En cas de phlébite, une embolie pulmonaire est possible avec décès du patient.
Des problèmes de cicatrisation peuvent également apparaître en post-opératoire (allergie ou intolérance au fil, rupture des zones recousues, …).

La luxation

C’est le déboitement entre le fémur et le cotyle. Ce risque est le plus important avec la chirurgie par voie postérieure, surtout avec une prothèse conventionnelle.
dans tous les cas la luxation nécéssietra une intervention médicale au mieux de réduction simple sous anesthésie générale, au pire une réintervention avec parfois changement des pièces prothétiques.
Les voies antérieures de hanche (Hueter, Röttinger) sont bibliographiquement reconneus comme étant les moins génératrices de luxation de prothèe, mais le risque zéro n’existe pas !

L’algodystrophie

l’algodystrophie, désormais appelée « syndrome régional douloureux complexe de type II », est possible comme pour toute chirurgie des membres. Son explication est complexe, plus fréquente sur un terrain anxio-dépressif ou en contexte chirurgical péjoratif (implication socio-professionnelle notamment, type « maladie professionnelle » ou « accident du travail »).
Elle est quasiment exceptionnelel pour la chirurgie prothétique de la hanche.

Le matériel

Tout à fait exceptionnellement la prothèse peut se casser. Une ré-intervention est alors nécessaire.

A très long terme, se produit le descellement. La prothèse est considérée comme un corps étranger, et peut être progressivement rejetée par le corps. Des cellules appelées macrophages provoquent une réaction inflammatoire entre la prothèse et l’os et la font se détacher. Ceci se produit la plupart du temps après quelques années (la plupart du temps plus de 10 ans). Le remplacement de la prothèse est alors nécessaire.

Parfois des douleurs persistent bien que la prothèse soit parfaitement posée. Elles restent généralement minimes et localisées. Il n’y a pas d’explication à ce phénomène.

Références Bibliographiques & Liens Externes

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