Prothèse Totale du Genou (PTG)

 La Prothèse Totale du Genou: principe de l’opération et rééducation précoce


Qu’est ce que l’arthrose du genou ?

Nos articulations bougent grâce à leurs surfaces cartilagineuses; L’usure de ces surfaces, c’est l’arthrose (là encore abus de langage populaire qui associe « arthrose » à toute douleur articulaire – ce n’est pas si simple !). l’arthrose du genou s’appelle « gonarthrose »

douleur_genouradio_gonarthroseshema_gonarthrose

Quand ce cartilage est usé/détruit, et que les douleurs, raideurs articulaires (ankylose), et perte d’autonomie ne sont plus calmées par les traitement antalgiques, l’heure est venue de décider du changement de l’articulation par une prothèse.

Qu’est ce que la prothèse du genou ?

Une Prothèse Totale du Genou
Une Prothèse Totale du Genou

Bien que s’agissant d’une « grosse opération », sa réalisation technique est de pratique courante, parfaitement planifiée et maîtrisée;
Plusieurs points techniques permettent de garantir les meilleures chances de bons résultats:
– implants dont le recul est suffisant pour en connaître la durée de vie,
– utilisation d’implants sans ciment, pour limiter le risque de descellement à long terme,
– précautions d’hygiène péri opératoire, pour éviter toute contamination bactérienne:
– dépistage des patients porteurs du staphylocoque (une personne sur cinq)
– dépistage de foyers inféctieux chroniques (dentaires, urinaires, cutanés,…)
– protocole de douches biseptine
– intervention en salle opératoire hyperasceptique, flux laminaire
– administration d’antibiotiques pendant 48 heures : c’est l’antibioprophylaxie
– utilisation de voies d’abord sans couper les tendons du genou, pour limiter les douleurs et assurer une meilleure mobilisation postopératoire du genou
– planification informatique pe-ropératoire, permettant le positionnement de la prothèse au millimètre et degré près,
– protocole de rééducation adapté.

PTG_implants La Prothèse Totale du Genou est composée de 4 pièces :(1) — l’implant fémoral en alliage Chrome-Cobalt non cimenté
(2) — le médaillon rotulien
(3) — le plateau tibial rotatoire polyéthylène haute réticulation
(4) — l’embase tibialetoutes ces pièces tiennent sur les os sans ciment, du fait de leur conception mécanique et chimique leurs surfaces de contact osseuse sont granulées et recouvertes d’une molécule chimique stimulant l’accolement osseux sur le métal (hydroxyapatite)

Le bilan préopératoire d’une PTG comporte

– des radios spécifiques prescrites lors de nos rendez vous
– un bilan sanguin : notemment dans le cadre d’un traitement par erythropoïetine
– une consultation cardiologique
– une consultation de votre dentiste afin de vérifier l’absence de foyer infectieux latent
– une consultation anesthésique
– une prise de contact préalable avec votre kiné afin de prévoir à l’avance vos séance de rééducation dès le retour à domicile.
L’intervention nécessite 5 à 7 jours d’hospitalisation. Vous rentrerez la veille au soir, et pourrez sortir pour un retour à domicile ou en centre de convalescence en fonction de vos conditions de vie essentiellement;
La mobilisation de votre genou sera possible dès le lendemain de l’intervention, de même que la marche avec appui complet.
Les amplitudes doivent être obtenues le plus rapidement possible après l’opération pour éviter les raideurs articulaires.
La plaie opératoire cicatrisera en 15 à 20 jours, et vous devrez suivre un traitement anticoagulant pendant un mois pour éviter la phlébite;
Si la marche avec appui complet est possible (et obligatoire !) dès le lendemain de l’intervention, vous pourrez reprendre vos activités de loisirs dans un délais de deux à trois mois, à savoir:
– randonnée, vélo, natation
– golf
– ski, raquettes
– tennis en double
les sports à impulsion: course à pied, VTT; les sports de combat sont contre indiqués aux patients porteurs d’une prothèse totale du genou.
Les complications principales de cette intervention qui vous ont été expliquées à notre consultations, sont thrombo emboliques (la phlébite), les possibles retards de cicatrisation, la raideur du genou (quand celui ci n’est pas suffisamment bougé après l’opération, et qui pourra nécessiter une « mobilisation sous anesthésie »), l’infection : notre hantise, très grave, très rare. Ces complications sont détaillées dans le chapitre spécifique ici.

Les prothèses totales de genou avec guide de coupe personnalisés sur mesure

Les guides de coupe sont les instruments clé qui permettent le bon positionnement dans les trois plans de l’espace des composants prothétiques.
Dans les techniques classiques, les guides de coupe sont placés à l’aide de tige intramédullaire (tige que l’on introduit à l’intérieur du fémur et du tibia), de cales et de mesureurs d’angle.
Dans la technique avec navigation, les guides de coupe son placés à l’aide d’un ordinateur pendant l’intervention (voir le chapitre de la navigation).
Dans la technique avec guide de coupe personnalisé, les guides sont fabriqués à partir d’un scanner ou IRM passé par le malade avant l’intervention. Les images sont envoyés par internet au centre de conception prothétique où elles sont analysées pour mobiliser le genou. Le chirurgien valide ensuite les images et déterminera avec un logiciel spécifique sur les images la bonne position de la prothèse sur le genou.
Le centre de conception prothétique va alors fabriquer des guides de coupe en résine qui serviront à poser la prothèse dans la position fixée par le chirurgien.
Ils ne serviront qu’une fois et sont spécifiques au genou du patient opéré.
Cette technique permet une intervention plus rapide, moins agressive et très précise.
Elle diminue le risque infectieux, mais c’est la technique la plus onéreuse.

La Prothèse Totale du Genou : tous les détails

I. AVANT L’OPÉRATION

Le chirurgien vous verra plusieurs fois avant l’opération pour :
faire le diagnostic et poser l’indication opératoire,
vous expliquer l’opération et les suites opératoires,
faire un bilan infectieux (dentaire, ORL, urinaire) pour éliminer toute infection « dormante » pouvant contaminer la prothèse pendant et après l’opération.
Il est conseillé de maigrir si possible. Éventuellement des séances de rééducation peuvent être prescrites avant l’opération.
Il est fortement conseillé d’arrêter le tabac (le risque d’infection peut être multiplié par 5 si le patient fume).
Le patient est systématiquement envoyé chez le cardiologue (il laissera les consignes à l’anesthésiste, et fera remplacer par exemple les anticoagulants per os par des injections d’HÉPARINE).
Il faudra réfléchir sur l’opportunité d’aller en centre de rééducation après l’intervention, ou dans le cas contraire, des séances chez le kinésithérapeute quotidiennes d’abord à domicile, puis au cabinet de ville environ une semaine après l’intervention.
Avant l’intervention, le chirurgien vous informera des risques opératoires. L’intervention n’est pas vitale. Si vous n’acceptez pas ces risques, ne vous faîtes pas opérer.

FAUDRA T’IL UNE TRANSFUSION ?

La mise en place d’une prothèse fait beaucoup saigner. Ces pertes de sang peuvent être compensées par l’auto transfusion: du sang pris avant l’intervention vous est donné après l’opération. Nous avons plutôt l’habitude d’utiliser le « cell-saver » (le sang qui coule de la plaie pendant l’intervention vous est redonné après purification par une machine, ceci est fait pendant l’opération).
Exceptionnellement, une transfusion peut être nécessaire (injection d’une poche de sang provenant d’un donneur).

L’ANESTHÉSISTE

Avant l’opération, vous prendrez rendez-vous vers le médecin-anesthésiste. Il vous examinera, préparera l’intervention (adaptation du traitement personnel, …). L’anesthésie peut être générale. Une rachi-anesthésie est également possible (anesthésie des deux jambes en piquant dans le dos).

L’HOSPITALISATION

Elle se fait la veille de l’intervention. Le patient devra surtout ramener tout son dossier médical, les radiographies, son traitement habituel avec ses ordonnances. Une infection aigüe (bronchite, ongle incarné, panaris, …) peut encore à ce moment-là contre-indiquer l’intervention et la faire reporter. Un calmant est parfois donné la veille pour diminuer le stress. Douche antiseptique la veille et le matin de l’opération. Le patient devra être à jeun (au minimum 6 h avant l’heure de l’intervention).

II. L’OPÉRATION

L’installation

L’installation se fait au bloc opératoire conforme aux normes très strictes de propreté et de sécurité.
Vous êtes installés sur la table d’opération allongé sur le dos. Une fois que vous êtes endormi, le matériel et les instruments opératoires sont installés, ainsi que les caméras de navigation. Une check-list est effectuée (cette dernière sécurité permet de bien vérifier le nom du malade, l’intervention, le matériel, …).
Le « flash » d’antibiothérapie préventive est injecté.
L’intervention peut débuter.

L’incision

Elle est au milieu, assez longue (le genou impose d’avoir une vision étendue).
La rotule est poussée de côté avec les muscles et les tendons auxquels elle est attachée.
Les capteurs de navigation sont éventuellement mis en place.

Le geste chirurgical

Le chirurgien commence par nettoyer l’articulation en enlevant les tissus inflammatoires, les ostéophytes, et les reliquats de ménisques et des ligaments croisés qui ne sont plus utiles.
Les coupes osseuses sont effectuées au niveau du tibia et du fémur. Ces coupes sont faites avec un ancillaire (ensemble d’instruments de mesure permettant d’effectuer les coupes à des endroits bien précis).
On peut également s’aider d’une navigation (voir plus loin).
Une prothèse d’essai est utilisée avant la prothèse définitive pour tester les différents mouvements du genou et l’équilibre des ligaments.
La prothèse définitive est enfin fixée, avec ou sans ciment (sorte de colle).
Le genou est régulièrement lavé avec un liquide antiseptique pendant l’intervention.
Un ou plusieurs drains sont mis en place (pour évacuer le sang et éviter les hématomes post-opératoires).
La plaie opératoire est refermée avec du fil résorbable ou non résorbable.
La durée de l’intervention est très variable : de 1 h à 2 h habituellement selon le patient, la technique et le matériel utilisé, et les gestes associés.
Au bloc opératoire, le patient reste plus longtemps, en raison du temps de préparation, du temps resté en salle de réveil, …

III. APRÈS L’OPÉRATION

LA FONCTION

Le plus souvent, les patients se lèvent au fauteuil dès le lendemain de l’intervention avec le kinésithérapeute. L’appui total est autorisé, la prothèse est solide d’emblée. Tous les jours, le kinésithérapeute aidera le malade à se lever, à faire d’abord quelques pas dans la chambre, puis à marcher dans le couloir avec d’abord un cadre puis des cannes anglaises.
Le genou est également mobilisé, ou à la main par le kinésithérapeute, ou à l’aide d’un kinétek (machine sur lequel est posé le genou, et qui fait plier l’articulation d’une manière très progressive et douce). Ceci est primordial, et permet d’avoir un bon résultat en empêchant les adhérences.

DOULEURS

Chaque personne perçoit différemment la douleur. Elle peut être importante les premiers jours, mais doit être contrôlée par des moyens adaptés. La MORPHINE est la plupart du temps nécessaire (en sous-cutané, par pompe injectable, ou en per-os). Si vous avez mal, n’hésitez pas à en parler à l’équipe médicale qui s’occupe de vous. Il existe toujours une solution.

REDON

Le redon est enlevé dès que le saignement se tarit (généralement après deux ou trois jours).

AUTRES TRAITEMENTS

Pour éviter les phlébites, des injections sous-cutanées (dans le ventre ou la cuisse) de dérivés hépariniques sont administrées quotidiennement. Un traitement par la bouche est actuellement à l’étude pour remplacer ces piqûres.
Votre traitement habituel est progressivement repris.
Les pansements sont régulièrement refaits (avec l’ablation des fils après quelques semaines).

RETOUR A DOMICILE

Ceci dépend de votre évolution : le retour à domicile se fait habituellement entre 5 et 10 jours. S’il n’est pas possible, un centre de rééducation est prévu (de 2 à 5 semaines)

IV. LES RÉSULTATS ATTENDUS

Douleurs

Les douleurs liées à l’arthrose disparaissent après l’intervention. Il est possible encore d’avoir des douleurs très localisées si le genou était très raide et abîmé avant l’intervention. Elles sont liées à l’adaptation difficile des muscles et des tendons. Elles doivent disparaître petit à petit.
Il existe souvent des tendinites post-opératoires qui peuvent rester douloureuses plusieurs mois.
Un traitement antalgique et un traitement antiphlébite est nécessaire pendant encore plusieurs semaines.

La rééducation

La rééducation est très importante, notamment pour assouplir l’articulation. Les séances doivent être quotidiennes au départ. Elles peuvent durer deux à six mois.
L’extension doit être la plus complète possible, la flexion au minimum à 110°, mais il n’est pas rare d’obtenir 130° voire 140° de flexion. La force devra récupérer au maximum. Des exercices d’équilibre (proprioceptivité) devront stabiliser le genou.
Si les progrès les premières semaines sont souvent spectaculaires, l’évolution est beaucoup plus lente ensuite. Il faut parfois six mois à un an pour juger du résultat final.

Les suites post-opératoires

Le genou est souvent chaud pendant six mois.
La cicatrice est également visible et rouge de six mois à un an. Elle prendra petit à petit la couleur de la peau péricicatricielles.
Une hypoesthésie autour de la cicatrice est également habituelle (elle est due aux petits nerfs que l’on coupe lors de l’incision, et régresse parfois très lentement en plusieurs années).
Le genou peut également resté gonflé et globuleux pendant plusieurs mois.

Le suivi

Il faut suivre rigoureusement les consignes du médecin et du kinésithérapeute. Vous êtes revu régulièrement (habituellement une fois par mois) jusqu’à une bonne récupération. Des radiographies de contrôle sont également demandées.

Autonomie

Il est préférable de réserver une période de convalescence de deux à trois mois à l’issue de laquelle le travail peut souvent être repris (mais ceci dépend de la profession). Une prothèse peut aussi poser problème dans certains métiers et il faut parfois envisager un aménagement de poste ou une éventuelle reconversion si une flexion complète est nécessaire.
Un genou ayant bénéficié d’une prothèse doit être économisé. Il faut éviter les sports violents et les traumatismes pour profiter le plus longtemps possible des bénéfices de l’intervention. Mais la marche et les sports non agressifs sont autorisés.

Les complications

Pendant l’intervention

Les os peuvent se casser (fracture) lors de la phase de préparation. Ceci nécessitera alors des fixations supplémentaires (vis, plaque, …) ou le choix d’un modèle de prothèse différent.
Parfois, une deuxième intervention peut être nécessaire.
L’opération n’est pas sans danger pour les artères et les nerfs qui passent à proximité de l’articulation. Un accident est possible, surtout en cas de fragilité particulière. Il y alors hémorragie, ou risque de paralysie avec parfois séquelles. Mais cela reste exceptionnel.

Après l’intervention

Infection

Une infection est possible, c’est grave et nécessite toujours un traitement lourd. En cas d’infection aiguë, une ré-intervention rapide avec nettoyage de l’articulation + antibiotiques en intraveineux plusieurs mois peut suffire parfois à guérir. Si l’infection est détectée plus d’un mois après la mise en place de la prothèse, une intervention avec remplacement en une ou deux fois de la prothèse peut être nécessaire avec toujours hospitalisation et perfusion d’antibiotiques pendant plusieurs mois.
Ceci reste heureusement exceptionnel (moins de 1 à 2 % des prothèses). D’où l’importance de la préparation pré-opératoire (détection des infections cachées, diabète bien équilibré, arrêt du tabac, …).
Une prothèse peut également s’infecter des années après intervention. Une infection ailleurs (dents, peau, …) peut se propager dans le sang et se fixer sur la prothèse même si celle-ci est en place depuis plusieurs années.
Toute infection chez un patient porteur d’une prothèse devra être traitée rapidement.

Hémorragie

Le saignement peropératoire, et post opératoire (dans les drains, ou dans les hématômes), peut nécéssiter chez les patients les plus fragiles (âgés, cardiaques, insuffisants respiratoires), une transfusion sanguine.
Nous disposons de différents moyens pour l’éviter:
– préparation préopératoire par EPREX (erythropoïétine qui « dope » le patient avant l’opération pour prévenir de l’anémie)
– récupération sanguine peropératoire
– soin particulier apporté à l’hémostase pendant l’opération
– hémodilution ormoviolémique
– substitus à la transfusion sanguine: VEINOFER par exemple

Les phlébites

Le risque d’un caillot dans une veine (phlébite) est important après une telle intervention. Ceci est encore augmenté en cas de mauvaise circulation veineuse. Des anticoagulants sont ainsi systématiquement prescrits (la plupart du temps en une injection sous-cutanée par jour pendant plusieurs semaines, parfois par un traitement per os.
En cas de phlébite, une embolie pulmonaire est possible avec décès du patient.
Des problèmes de cicatrisation peuvent également apparaître en post-opératoire (allergie ou intolérance au fil, rupture des zones recousues, …).

La mobilité

Une boiterie peut persister en cas de genou raide ou si les muscles n’ont pas suffisamment récupéré.
La mobilité ne peut pas être garantie après l’intervention. Si le patient parvient à une extension complète ou à une flexion d’au minimum 110°, le résultat peut être considéré comme bon.
Ceci dépend surtout de la raideur pré-opératoire. Certains patients font également beaucoup d’adhérences, et nécessitent dans les semaines ou mois qui suivent l’intervention, une mobilisation sous anesthésie générale. Cette mobilisation nécessite une hospitalisation de quelques jours, et est suivie de kinésithérapie plus intensive souvent sur kinétek.
Dans certains cas, la jambe peut rester déviée en dedans ou en dehors : des défauts d’axe ne peuvent pas toujours être complètement corrigés.

L’algodystrophie

Dans les semaines qui suivent l’intervention, le genou peut gonfler, devenir raide et douloureux malgré une bonne évolution au départ. Cette réaction est appelée algodystrophie. Cette raideur met souvent plusieurs mois voire même un à deux ans pour disparaître, avec parfois des séquelles. Une algodystrophie peut se déclarer même si l’intervention s’est bien passée.

Le matériel

Tout à fait exceptionnellement la prothèse peut se casser. Une ré-intervention est alors nécessaire.
A très long terme, se produit le descellement. La prothèse est considérée comme un corps étranger, et peut être progressivement rejetée par le corps. Des cellules appelées macrophages provoquent une réaction inflammatoire entre la prothèse et l’os et la font se détacher. Ceci se produit la plupart du temps après quelques années (la plupart du temps plus de 10 ans). Le remplacement de la prothèse est alors nécessaire.
Parfois des douleurs persistent bien que la prothèse soit parfaitement posée. Elles restent généralement minimes et localisées. Il n’y a pas d’explication à ce phénomène.

VI. CONCLUSION

Globalement, les bons et très bons résultats sont obtenus dans plus de 90° des cas.
La vie d’un très grand nombre de patient a changé grâce à la mise en place d’une prothèse de genou. C’est une opération qui est techniquement très précise, et qui donne habituellement d’excellents résultats avec retour à une vie normale.

Références Bibliographiques & Liens Externes

Delp SL, Stulberg SD, Davies B, Picard F, Leitner F. Computer assisted knee replacement. Clin Orthop. 1998 Sep; (354): 49-56.
Saragaglia D, Picard F, Chaussard C, Montbarbon E, Leitner F, Cinquin P. Mise en place des prothèses totales du genou assistée par ordinateur : comparaison avec la technique conventionnelle. Rev Chir Ortho. 2001, 87,18-28.
Mielke RK, Clemens U, Jens JH. Navigation in knee endoprosthesis implantation-preliminary experiences and prospective comparative study with conventional implantation technique. Z Orthop Grenzgeb 2001; 139 : 109-116.
Jenny JY, Boeri C. Computer-assisted implantation of a total knee arthroplasty : a case-controlled study in comparison with classical instrumentation. Revue Chir Ortho. 2001 Nov; 87 (7): 645-52.
Hart R, Janecek M, Charker A. Total knee arthroplasty implanted with and without kinematic navigation. Int Orthop. 2003; 27 (6): 366-9.
Lévigne Ch. Intérêt de l’axe épiphysaire dans l’arthrose. Les gonarthroses, 7èmes journées lyonnaises du genou, 127-141, 1991.
Hungerford DS : Alignment in total knee replacement. AAOS instructionnal course Lecture : 455-467, 1995.
Cameron HU, Welsch RP. : Potential complications of total knee replacement following tibial osteotomy. Orthop. Rev, 17 : 39-43, 1998.
Wolff AM, Hungerford DS, Pepe Cl. : the effect of extra-articular varus and valgus deformity on total knee arthroplasty. Clin. Orthop, 271 :35-51, 1991.
Mont MA, Alexander N, Krackow KA, Hungerford DS : Total knee arthroplasty after failed high tibial osteotomy : a comparison with a matched group. Orthop. Clin. North America, 25 :515-525, 1994.
Neyret P, Zanone X, Ait Si Selmi T : Prothèse totale du genou et ostéotomie tibiale simultanées pour genu varum excessif. La chirurgie prothétique du genou. 9èmes journées Lyonnaises du genou, 253-258, 1999.
Godeneche A : Prothèses totales du genou et ostéotomies dans le même temps opératoire pour gonarthroses avec déviation axiale majeure (à propos de 11 cas). Thèse Med, Lyon, 1998.
Châtain F : la planification préopératoire dans les prothèses totales du genou. Dans la Gonarthrose, M. Bonnin, P. Chambat. p245-264, Springer. 2002
Konermann W.H. Kistner S. Spinger, CT-free navigation including soft tissue balancing: LCS-TKA and vectorVision systems. In: Stiehl JB, Konermann WH, Haaker GR (eds) Navigation and robotics in total joint and spine surgery. Berlin Heidelberg New York, Tokyo, pp 254-273
Kuntz M., Strauss M., Deuretzbacher G., et al. A non CT-based total knee arthroplasty system featuring complete soft-tissue balancing. MICCAI 2001, LNCS 2208, pp 409-415.
Briard JL., Stindel E., Plaweski S. et al. CT-free navigation with the LCS Surgetics station: a new way of balancing the soft tissues in TKA based on bone morphing. In: Stiehl JB, Konermann WH, Haaker GR (eds) Navigation and robotics in total joint and spine surgery. Berlin Heidelberg New York, Tokyo, pp 274-280
De Lambilly C., Courjaud, X., Merlaud L., Ligament balancing using computer navigation in mobile bearing total knee prothesis. A study of 120 cases. Surgetica’s 2005 Sauramps medical, pp 17-21.